令和3年度高度医療機器継続研修　申込み

公益社団法人日本薬剤師会　会長　山本信夫　殿:

一般社団法人群馬県薬剤師会　会長　田尻耕太郎　殿:

※氏名:

※氏名（フリガナ）:

※性別:

※生年月日:

 年 月 日

※会員区分:

 群馬県薬剤師会　会員
　　　〃　　　　非会員

※テキスト等の送付先:

 営業所（事業所）住所
現住所

※営業所（事業所）名:

※郵便番号:

 - 

※営業所（事業所）の都道府県:

※営業所（事業所）住所:

※営業所（事業所）電話番号　※ハイフン有り　半角数字のみ:

※営業所（事業所）FAX番号　※ハイフン有り　半角数字のみ:

※メールアドレス:

※郵便番号:

 - 

※現住所の都道府県:

※現住所:

※電話番号（携帯電話）※ハイフン有り　半角数字のみ:

※携帯用メールアドレス:

※受講要件:

 販売業等の営業所管理者
修理業責任技術者
販売業等の営業所管理者及び修理業責任技術者兼務

基礎講習の受講　※薬剤師は免除されていますので選択の必要はありません:

 （一社）日本ホームヘルス機器協会
（公財）医療機器センター
（公財）総合健康推進財団

基礎講習受講の修了証番号　※薬剤師は免除されていますので記入の必要はありません:

ご記入いただいた個人情報は、本研修業務以外には使用いたしません: